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左→右シャント性先天性心疾患 心房中隔欠損症 atrial septal defect （ASD） 【概念】 心房中隔の二次孔の閉鎖不全。通常、欠損孔はかなり大きい 【疫学】 成人の全先天性心疾患の中で最多⇒40歳以上の女性に多い 【症状】 自覚症状 小児期…ほとんど無症状。健診で心雑音（幼児期まで発見されない場合もある） 成人期…労作時呼吸困難、動悸、（重症例で）うっ血性心不全、心房細動などの不整脈 他覚的所見 聴診…Ⅱ音の固定性分裂、肺動脈弁領域の収縮期雑音、三尖弁領域の拡張期雑音 ⇒（肺高血圧の進展により）ⅡPの亢進、Graham Steell雑音（肺動脈弁領域の拡張期逆流性雑音） 合併症…Eisenmenger症候群、僧帽弁逸脱症候群、僧帽弁狭窄症（⇒Lutembacher症候群）、（静脈洞型ASDにおいて）部分肺静脈還流異常症 ※感染性心内膜炎の合併なし 【検査】 胸部Xp⇒右第2弓・左第2弓・左第2弓の突出、心胸郭比↑、肺血管陰影の増強 心エコー⇒Doppler法で左房→右房短絡血流、右房・右室の拡大、Mモードにて心室中隔の奇異性運動 ECG⇒不完全右脚ブロック、軽度の右軸偏位 心カテ⇒右房でのO2 step up 【治療】 自然閉鎖傾向がないため、なるべく早期に積極的に手術（心房中隔欠損閉鎖術） ※適応は、肺体血流比＞1.5（ただし、Eisenmenger症候群では適応なし） 心室中隔欠損症 ventricular septal defect （VSD） 【概念】 心室間の中隔の先天的欠損。欠損孔の部位により膜性部・漏斗部・筋性部に分類 【疫学】 全先天性心疾患の中で最多 【症状】 自覚症状 小欠損孔⇒生涯無症状 大欠損孔⇒早ければ乳児期から労作時呼吸困難・動悸、呼吸器感染症の反復、乳児期に心不全 他覚的所見 聴診…全収縮期逆流性雑音（しばしば振戦を触知）、Ⅱ音の病的分裂（←ⅡPの遅延）、Carey Coombs雑音（相対的僧帽弁狭窄症による拡張中期雑音）、時にⅢ音聴取 ⇒（肺高血圧の進展により）ⅡPの亢進、Graham Steell雑音 ⇒（さらにEisenmenger化すると）単一Ⅱ音の亢進 合併症…Eisenmenger症候群、感染性心内膜炎、漏斗部の欠損孔では大動脈弁閉鎖不全症・Valsalva洞動脈瘤破裂、肺動脈狭窄 【検査】 胸部Xp⇒左第2弓・左第3弓・左第4弓の突出、肺血管陰影の増強 心エコー⇒Doppler法で左室→右室短絡血流、左房・左室の拡大 ECG⇒左室肥大所見（大欠損孔では両室肥大所見） 心カテ⇒右室でのO2 step up 【治療】 内科的治療…感染性心内膜炎の予防、心不全に対するジギタリス・利尿薬の投与と水分負荷制限 ※無症状のものでは、普通の生活（運動制限も不要）で外来観察とする 外科的治療…心室中隔欠損閉鎖術（←肺体血流比＞1.5～2で、自然閉鎖が期待できない場合や、合併症の危険性の高い漏斗部の欠損孔の場合に行う） 心内膜床欠損症 endocardial cushion defect （ECD） 【概念】 心内膜床の発達障害によって起こる先天性心疾患 【分類】 完全型ECD…一次孔ASD＋共通房室弁口による閉鎖不全症＋VSD 部分型（不完全型）ECD…一次孔ASD＋房室弁の変形による閉鎖不全症 【症状】 自覚症状 ≪部分型ECD≫労作時呼吸困難・動悸、心不全 肺高血圧からEisenmenger症候群に至ることもある ≪完全型ECD≫早期に肺高血圧、乳児期に心不全 他覚的所見 聴診…ASDの聴診所見＋僧帽弁閉鎖不全による心尖部の収縮期逆流性雑音。完全型ECDではさらにVSDによる全収縮期逆流性雑音 合併症…Down症候群（完全型の約40％）、Eisenmenger症候群 【検査】 胸部Xp⇒右第2弓・左第2弓・左第4弓の突出、肺血管陰影の増強 心エコー⇒Doppler法で左→右短絡血流、Mモードにて心室中隔の奇異性運動 ECG⇒不完全右脚ブロック、全心房･心室の拡大所見、著しい左軸偏位（←ヒス束の偏位・左脚の分布異常）、第１度房室ブロック 心カテ⇒右房でのO2 step up（完全型では右室でもO2 step up）、左室造影によりgoose neck sign 【治療】 Eisenmenger化していない全例に対し、欠損孔のパッチ閉鎖術＋僧帽弁の裂隙修復術 動脈管開存症 patent ductus arteriosus （PDA） 【概念】 生後1～2日たっても動脈管が機能的に開いている病態 【症状】 自覚症状 動脈管が細い場合…ほとんど無症状 動脈管が太い場合…肺うっ血から呼吸困難・呼吸器系感染症の反復、心不全 他覚的所見 脈…脈圧↑、速脈、毛細血管にQuinckeの拍動 聴診…第2肋間胸骨左縁に「石臼を挽くような」連続性雑音 ⇒（肺高血圧の進展により）ⅡPの亢進、肺動脈弁領域の拡張期逆流性雑音 合併症…Eisenmenger症候群、感染性心内膜炎 【検査】 胸部Xp⇒左第2弓・左第3弓・左第4弓の突出、肺血管陰影の増強 心エコー⇒Doppler法で動脈管からの短絡血流 ECG⇒左室肥大所見 心カテ⇒肺動脈でのO2 step up 【治療】 内科的治療…未熟児に対してはインドメタシンの静注 外科的治療…動脈管結紮術or離断術、経カテーテル的閉鎖術など（←自然閉鎖傾向がないため、Eisenmenger化していない全例に対して手術適応となる） 部分肺静脈還流異常症 partial anomalous pulmonary venous return（PAPVR） 【概念】 4本の肺静脈のうち、1～3本が右房に還流する病態。血行動態はASDに類似し、ASDを高頻度で合併する 【分類】 右肺静脈→上大静脈、右肺静脈→下大静脈※、左肺静脈→上大静脈、左肺静脈→冠静脈洞の4タイプ ※右肺静脈→下大静脈のルートをとるタイプは、胸部Xpにて異常還流する肺静脈が三日月刀にみえる（scimitar症候群とよばれる）。しばしば肺分画症を合併する 【症状】 ほぼASDと同様 【治療】 ASDに準じる 大動脈肺動脈中隔欠損症 aortopulmonary window 【概念】 上行大動脈と肺動脈の間に窓状の欠損孔がある病態。血行動態はPDAとほぼ同様 【症状】 PDAと同様（連続性雑音etc.）だが、PDAよりも早期に肺高血圧が強く出現するため、Eisenmenger化しやすい Valsalva洞動脈瘤破裂 ruptured aneurysm of sinus of Valsalva 【概念】 Valsalva洞※に動脈瘤が生じ、それが破裂した疾患。動脈瘤は先天性に起こる場合が多く、その場合ほとんどが右冠動脈洞に発生する ※Valsalva洞＝左右の冠動脈が大動脈の起始部から分岐する際の膨らんだ部位 【症状】 自覚症状 重いものを持ち上げた時などに、突然、胸骨下or上腹部の疼痛、呼吸困難を呈する 大きなシャントの場合には、急速な心拡大⇒心不全 他覚的所見 聴診…連続性雑音（非常に耳に近く聞こえる） 合併症 後天性の場合には、漏斗部VSDや感染症、Marfan症候群などに合併する 【検査】 胸部Xp⇒左第2弓の突出、肺血管陰影の増強、心胸郭比の増大 心エコー⇒ドップラー法にて短絡血流 心カテ⇒短絡部位でのO2 step up 【治療】 動脈瘤破裂前に切除する チアノーゼ性先天性心疾患 Fallot四徴症 tetralogy of Fallot （TOF） 【概念】 肺動脈狭窄症（右室流出路狭窄）＋心室中隔欠損症のために、肺動脈狭窄症・心室中隔欠損症・大動脈右位（大動脈騎乗）・右室肥大の4徴候を呈する病態 【疫学】 全先天性疾患の中で3番目に多い。チアノ－ゼ性心疾患の中では最多 【症状】 自覚症状 乳児期後半に、チアノーゼや低酸素発作※を起こすが、心不全をきたすことは少ない ※低酸素発作＝排便時・啼泣時・運動時などに突然の呼吸困難＋チアノーゼ。患児は発作時に躑踞squat姿勢をとる。漏斗部狭窄の増強に伴う肺血流の減少が要因と考えられている 他覚的所見 聴診…右室流出路狭窄による収縮期駆出性雑音、肺動脈圧低下によるⅡP音の減弱 全身所見…ばち状指 合併症…多血症による脳塞栓、奇異性塞栓による脳膿瘍、感染性心内膜炎、腎機能障害、高尿酸血症 【検査】 胸部Xp⇒左第2弓の陥凹、左第4弓の丸みを帯びた突出（⇒木靴心）、明るい肺野 ECG⇒右軸偏位、右室肥大所見 心カテ⇒右室造影により細い肺動脈、右室圧≒左室圧、肺動脈圧↓、大動脈の酸素飽和度↓、右室造影により太い大動脈と左室の同時造影、右室でのO2 step up（－） 血液検査⇒代償性の多血症 【治療】 発作時…胸膝位などの姿勢＋酸素吸入＋輸液（＋重症の場合には麻薬（モルヒネetc.）の筋注） 発作予防用…β遮断薬の投与 ※βアゴニスト・ジギタリスは禁忌 外科的治療…とりあえず姑息的手術（Blalock-Taussig手術など）、3歳までに根治的な心内修復術（心室中隔欠損の閉鎖＋右室流出路狭窄の解除） Ebstein奇形 Ebstein s anomaly 【概念】 三尖弁の後尖・中隔尖が右室内に落ち込んで、心尖部寄りに付着しているために、三尖弁閉鎖不全症（TR）が起こるとともに、右室の一部が機能的に右房化する病態 【症状】 自覚症状 重症例…新生児期に全身性チアノーゼ⇒心不全 軽症例…成人期に全身性チアノーゼ⇒心不全 他覚的所見 聴診…三尖弁領域の収縮期逆流性雑音、Ⅰ音の分裂、ⅡP減弱、Ⅲ音･Ⅳ音の聴取（⇒奔馬調律） 合併症…ASD、卵円孔開存、WPW症候群などの不整脈（←刺激伝導系の形成異常） 【検査】 胸部Xp⇒右第2弓の突出、明るい肺野 ECG⇒巨大なP波の出現、完全右脚ブロック 心カテ⇒右室造影により本来の右房・右房化した右室・機能的右室の3つを描出 【治療】 三尖弁のずれの補正＋心房中隔欠損の閉鎖 完全大血管転位症 complete transposition of great arteries （TGA） 【概念】 左室から肺動脈が、右室から大動脈が出ている病態 【分類】 Ⅰ型完全大血管転位症…ASD or卵円孔開存を合併（VSDを欠く） Ⅱ型完全大血管転位症…VSD（一般に欠損孔は大きい）を合併 Ⅲ型完全大血管転位症…VSD＋肺動脈狭窄症を合併 【症状】 自覚症状 ≪Ⅰ型≫短絡が小さいと、高度のチアノーゼ・重篤な呼吸困難。短絡が大きいと、チアノーゼ・肺うっ血は軽度だが、左室心筋は退縮 ≪Ⅱ型≫チアノーゼは軽度だが、肺うっ血・肺高血圧をきたす ≪Ⅲ型≫出生直後から高度のチアノーゼ。呼吸困難は軽度 合併症…Ⅰ型ではPDA 【検査】 胸部Xp⇒卵を横に寝かせた形状の心陰影、Ⅰ･Ⅱ型では肺血管陰影↑、Ⅲ型では肺血管陰影↓ 心エコー⇒左室から出る肺動脈（出てすぐ左右に分岐する） ECG⇒右軸偏位、右室肥大所見 心カテ⇒大動脈血酸素飽和度（≒右室）の低下、肺動脈血酸素飽和度（≒左室）の上昇、大動脈の前方偏位、Ⅰ・Ⅱ型では肺動脈圧の上昇 【治療】 内科的治療…PDA合併時にはPGE1静注、心不全時にはジギタリス・利尿薬の投与 バルーン心房中隔裂開術（BAS）…Ⅰ型に対して心房での短絡量を増加させる 外科的治療…大血管転換術（Jatene手術）が第一選択。Ⅰ型に対してはMustard手術やSenning手術が、Ⅲ型に対してはRastelli手術が行われることもある 三尖弁閉鎖症 tricupsid atresia （TA） 【概念】 三尖弁が形成されなかったために、右房と右室の交通が欠如した疾患 【分類】 Ⅰa型TA…ASD＋PDA＋肺動脈閉鎖症を合併 Ⅰb型TA…ASD＋PDA＋肺動脈狭窄症＋VSDを合併 Ⅱ型TA…ASD＋PDA＋大血管転位症を合併 【症状】 自覚症状…新生児期からチアノーゼ 他覚的所見…肝頸静脈逆流、肝の収縮性拍動etc. 【検査】 胸部Xp⇒心陰影は正常範囲 ECG⇒右房肥大所見、左室肥大所見、左軸偏位 心カテ⇒右房圧の上昇、右房造影時に左房が造影される、大動脈酸素飽和度の低下 【治療】 内科的治療…PGE1静注（←PDAの閉鎖防止） バルーン心房中隔裂開術（BAS）…心房での短絡量を増加（⇒チアノーゼを軽減） 外科的治療…BASで効果がない場合に、肺血流量を確保するために姑息的手術としてBlalock-Taussig手術、Glenn手術。その後、根治手術としてFontan手術 総肺静脈還流異常症 total anomalous pulmonary venous return（TAPVR） 【概念】 4本の肺静脈がいずれも最終的に右房に戻ってしまう病態。右房で動静脈混合が行われた後、卵円孔開存or ASDを介して、左心系から大循環へ酸素化された血液が駆出される 【分類】 Ⅰ型…肺静脈が上大静脈に還流。最多 Ⅱ型…肺静脈が直接右房に還流。2番目に多い Ⅲ型…肺静脈が門脈に還流 【症状】 新生児期からの全身性チアノーゼ、右房容量負荷による肺うっ血・呼吸困難etc. 【検査】 胸部Xp⇒血管陰影の増強、Ⅰ型では雪だるま型の心陰影 ECG⇒右室肥大所見、不完全右脚ブロック 心エコー⇒右房・右室の拡大、卵円孔開存or ASD、右房に還流する異常血管etc. 【治療】 短絡量を増やすためのバルーン心房中隔裂開術（BAS）、速やかな心内修復術 両大血管右室起始症 double outlet right ventricle （DORV） 【概念】 大動脈と肺動脈の2本ともが右室から起始してしまう疾患。大きなVSDを合併する 【分類】 大動脈弁下型VSD…70％以上を占める 肺動脈弁下型VSD…Taussig-Bing奇形ともよばれる 【症状】 肺動脈狭窄がない場合⇒大きな欠損孔をもつVSDとほぼ同様 肺動脈狭窄を伴う場合⇒Fallot四徴症とほぼ同様 総動脈幹遺残症 persistent truncus arteriosus 【概念】 心臓から1本の太い動脈が起始する疾患。原則として大きなVSDを合併 【症状】 出生時…肺血管抵抗が高いため、全身性チアノーゼ その後…チアノーゼは軽減し、肺うっ血に伴う呼吸困難が出現。やがてEisenmenger化 【治療】 新生児期にRastelli手術 【予後】 かなり不良 肺動脈閉鎖症 pulmonary atresia （PA） 【概念】 肺動脈弁が完全に閉鎖しており、右室から肺動脈に血液を駆出できない疾患。ASD、PDAを合併 【分類】 純型肺動脈閉鎖症…ASD、PDA以外の心奇形を合併しないもの 【症状】 症状…新生児期より高度のチアノーゼ、右室低形成etc. 合併症…さまざまな心奇形（特にFallot四徴症） 【治療】 肺血流量確保のための治療…PGE1の静注、バルーン心房中隔裂開術（BAS）、Blalock-Taussig手術etc. 心内修復術…Fontan手術 左心低形成症候群 hypoplastic left heart syndrome （HLHS） 【概念】 左心系の低形成をきたす一連の疾患群。典型的には僧帽弁閉鎖症と大動脈弁閉鎖症を基本とし、ASDとPDAを合併する 【症状】 新生児期よりチアノーゼをきたす。その後、肺血管抵抗の減弱により、チアノーゼは軽快し、肺うっ血による呼吸困難を呈するようになる 【治療】 内科的治療…PGE1の静注が行われるが、バルーン心房中隔裂開術（BAS）は行われない 心内修復術…Fontan型の手術 その他の先天性心疾患 肺動脈弁狭窄症 pulmonary stenosis （PS） 【概念】 肺動脈弁が狭窄した病態で、原則として先天性に起こる 【病態】 肺動脈弁の尖端が癒合してドーム状に膨化し、血液が通りにくくなるため、右室への圧負荷が加わる（⇒右室の求心性肥大）。肺動脈主幹部は狭窄後拡張を示す 【症状】 自覚症状 軽症例…生涯無症状で、健診の際に心雑音 重症例…労作時呼吸困難・易疲労感 他覚的所見 聴診…肺動脈弁領域が最強点の荒々しい収縮期駆出性雑音、Ⅱ音の病的分裂、（重症例では）雑音の増大・延長・ピークの後方移動、ⅡP減弱 【検査】 胸部Xp⇒左第2弓の突出、心陰影の拡大なし ECG⇒右軸偏位、右室肥大所見 心カテ⇒右室・肺動脈間の圧較差（右室圧↑）、右室造影によるドーム状に変形した肺動脈弁・狭窄後拡張を示す太い主肺動脈 【治療】 経皮的バルーン肺動脈弁形成術（←中等症）、肺動脈弁交連切開術（←重症） 大動脈縮窄症 coarctation of the aorta 【概念】 動脈管の接続部の反対側で、大動脈が限局性の狭窄をきたした疾患 【分類】 単純型大動脈縮窄…合併奇形を伴わない 大動脈縮窄複合…合併奇形（ほとんどがVSD＋PDA）を伴う 【症状】 自覚症状 ≪単純型大動脈縮窄≫原則として無症状、健診などで心雑音・高血圧を指摘 ≪大動脈縮窄複合≫下半身だけの分離性チアノーゼ、新生児期～乳児期早期から肺高血圧⇒うっ血性心不全 他覚的所見 脈…上肢の脈拍＞下肢の脈拍、上肢の血圧＞下肢の血圧 聴診…心基部を中心に縮窄部位通過時の収縮期駆出性雑音 合併症…Turner症候群 【検査】 胸部Xp⇒縮窄部位が左第１弓上部に3の字の形となって写る、年長児以降で肋骨が鋸の歯のように欠けている像（rib notching） ECG⇒左室肥大所見 【治療】 ≪単純型大動脈縮窄≫縮窄部位を切除して端端吻合（←心不全高リスク者に対して） ≪大動脈縮窄複合≫PGE1静注による全身状態の安定化＋修復術 三心房心 【概念】 左房内に異常な隔壁が生じ、左房が2つに分けられたもの。臨床像はMSに類似 【症状】 肺静脈還流障害、肺うっ血、肺高血圧、右心不全etc. Bland-White- Garland症候群 【概念】 左冠動脈が肺動脈から分岐する先天性心疾患 【病態】 低圧系である肺動脈から高圧系である左冠動脈への血流はなく、左冠動脈血流は右冠動脈からの側副血行路による 【分類】 乳児型…側副血行路の発達が不十分の場合。左冠動脈の虚血に伴う心筋梗塞、僧帽弁閉鎖不全の合併がみられる 成人型…側副血行路の発達が十分の場合。無症状のことが多い 【検査】 右冠動脈造影⇒左冠動脈が造影される 主な先天性心疾患 血行動態 症状および発症時期 チアノーゼ 心房中隔欠損症 （ASD） 左房→右房シャント 右心系・肺動脈容量負荷 30～40歳ころに、労作時呼吸困難・動悸etc. Eisenmenger syn.移行時から 心室中隔欠損症 （VSD） 左室→右室シャント 肺動脈・左心系容量負荷 小欠損孔⇒生涯無症状etc. 大欠損孔⇒早ければ乳児期～ 心内膜床欠 損症（ECD） 部分型 ASD＋僧帽弁閉鎖不全症 ASDと同様 完全型 右心系容量負荷 早期に肺高血圧、後に心不全 動脈管開存症 （PDA） 大動脈→肺動脈シャント 肺動脈・左心系容量負荷 動脈管が太い場合には、呼吸困難・呼吸器感染症の反復 Eisenmenger syn.移行時から分離性チアノーゼ 肺動脈弁狭窄症 （PS） 肺動脈の狭窄後拡張 右室への圧負荷 軽症例⇒生涯無症状 重症例⇒労作時呼吸困難etc. × Fallot四徴症 （TOF） 肺動脈狭窄症＋VSD ⇒大動脈右位・右室肥大 乳児期後半からチアノーゼや低酸素発作 チアノーゼ性心疾患の中で最多 大動脈 縮窄症 単純型 下半身の血流↓ 自覚症状なし × 複合 下半身に行く血流の酸素 化障害 新生児・乳児期から肺高血圧⇒速やかにうっ血性心不全 分離性チアノーゼ Ebstein奇形 右室から右房への逆流 ⇒左房へのシャント 新生児期or成人してから、全身性チアノーゼ⇒心不全 新生児期から重症のチアノーゼ Valsalva洞動脈瘤 破裂 大動脈→右心系シャント 血圧上昇を誘因として、ある日突然、胸部疼痛・呼吸困難 × 完全大血管 転位症 Ⅰ型 右房→左房→左室→肺→ 左房→右房→右室→全身 小シャント⇒重篤な呼吸困難 大シャント⇒左室心筋の退縮 シャントが小さいほど高度 Ⅱ型 右房→右室→左室→肺→ 左房→左室→右室→全身 経過とともに、肺うっ血・肺高血圧が進む 最初は軽度、徐々に悪化 Ⅲ型 VSD＋肺動脈狭窄症 出生直後から高度のチアノーゼ。呼吸困難は比較的経度 出生直後から高度のチアノーゼ 三尖弁閉 鎖症（TA） Ⅰa型 ASD＋PDA。左心系容量負 荷、右室低形成 新生児期からチアノーゼ 新生児期～ Ⅰb型 ASD＋PDA ＋VSD。左心系 容量負荷、右室低形成
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更新日時 2012-04-25 10 10 12 (Wed) 問題1 右心不全の徴候はどれか。２つ選べ。 ①肝腫大 ②呼気延長 ③肺うっ血 ④起坐呼吸 ⑤頸静脈怒張 +... 解答 1、5 解説 ①中心静脈圧の上昇に伴い、うっ血肝、肝腫大を生じる。 ②気道の狭窄に伴い口すぼめ呼吸を行う。COPDに特徴的な所見。 ③左心不全では左室拡張末気圧（＝左房圧）が上昇→肺うっ血 ④左心不全徴候の一つであり、臥位を取るとすぐ呼吸困難を生じることを指す。 ⑤頸静脈には静脈弁がなく、中心静脈圧の上昇により怒張する。 右心不全では、頸静脈怒張、胸水、腹水、うっ血肝、下腿浮腫を生じる。 左心不全では肺うっ血に伴い労作時呼吸困難、夜間発作性呼吸困難、 起坐呼吸を生じ、低心拍出に伴い血圧低下、尿量減少、 全身倦怠感などを生じる。 問題2 ファロー四徴症で、生後半年くらいでチアノーゼが出たら、 Blalock-Taussig 手術（鎖骨下動脈を肺動脈につないで低酸素血症を改善する）を行う目的は？ +... 解答 ファローでは成長に伴い右室流出路が狭窄するので、肺血流が低下する一方でVSDを経由した右左シャントが亢進してチアノーゼが出現する。 だから手術ってことになるんだけど、幼い間は開心術による心臓形成術には耐えられない。 そこで、開心術に耐えられる様になるまで姑息的なBTを行って成長を促す。 BTシャントは839のように鎖骨下動脈と肺動脈の間にシャントを作り、肺血流を増やすことでより酸素化不足を改善するのが目的。 つまり、右左シャントで低下した肺血流をBTシャントという左右シャントで補うってこと。 でも、肺血流は少なくとも保たれるけど、左室の容量負荷は大きくなるし、右左シャントがある以上はSaO2は健常よりは低いまま。 問題3 Fallot(ファロー)四徴症で、Blalock-Taussig(ブラロック-トーシグ)短絡手術後には 手術をした側の腕の脈拍が触れ難くなるとあるが、聞こえなくなる腕はどちらの腕？ +... 解答 右腕 解説 BTは解剖・成長の関係で右の鎖骨下動脈を利用することが多いので、右の脈に変化が起こると考えてよいのでは？ 脈拍を触れがたくなるのは、血流の一部がシャントによって奪われるために、血圧が低下するからじゃね？ 問題4 小児の心電図は右軸偏位？左軸偏位？ +... 解答 右軸偏位 解説 新生児の心電図： 正常では、右軸偏位が著明。 左軸偏位が認められた場合→先天性心疾患の疑い →①チアノーゼあり→三尖弁閉鎖症 →②チアノーゼなし→心内膜床欠損症 問題5 ５９歳の男性。４時間持続する前胸部痛のために搬入された。 現病歴：１ヶ月前から階段を上がった際に前胸部絞扼感を自覚した。 安静にすると消失するので放置。本日そうちょうに前胸部絞扼感で覚醒した。 次第に増強してきた。 既往歴：５年前から高血圧症で降圧薬を服用している。 現症：意識清明。身長１６８㎝、体重８２㎏、体温３６．６℃。呼吸数２４回/分、 脈拍１０４回/分、欠代あり、血圧１６０/９４mmHg。冷感を伴い、四肢は冷たい。 心雑音はないが、奔馬調律を 聴取する。呼吸音に異常なし。 腹部は平坦で、肝臓、脾臓は触知しない。下肢浮腫なし。 検査：尿蛋白（－）、尿糖（＋）。RBC４８０万、Hb１５．８、Ht４６％、WBC９８００、血小板４８万、血清生化学所見：総蛋白７．６、クレアチニン１．０ AST８８、ALT２４、CK５４０（基準４０～２００）、SPO2９６％、 心電図：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6のST上昇、Ⅲ、aVFの異常Ｑ波から急性の前・下壁梗塞（心電図は図のみ） 治療として適切でないのはどれか。1つ選べ。 ①酸素吸入 ②ヘパリン投与 ③リドカイン投与 ④アドレナリン投与 ⑤ニトログリセリン投与 +... 解答 4 解説 ②ヘパリンは冠動脈内血栓の発生や増大を防ぐのに有効で、特に急性心筋梗塞でPCI（経皮的冠動脈形成術）を施行する場合には不可欠。 ③リドカイン：急性心筋梗塞では、PVC、VT、Vfなどの心室性不整脈を伴いやすく、特にVｆは致死的である。 VTやVfは、PCVの多発から進展して生じることが多いが、脈の欠代がある本例では既にPVCが発生しているものと考えられる。 従って、VTやVfへの進展を防ぐ意味でも、心室性不整脈の治療薬であるリドカインを早期に投与する必要がある。 ④アドレナリンは、非選択性のβ刺激薬で、血圧上昇作用を有するが、逆に心筋の酸素需要を亢進させ、さらに心筋虚血が促進されてしまうため使用しない。 ⑤ニトログリセリンは、心筋梗塞の胸痛自体を抑える作用に乏しいが、PCI後の冠動脈攣縮の予防、改善や左心不全の改善などの効果を有し、 治療薬として用いることが多い。 AMIの初期治療はMONAが主流 モルヒネ O2 ニトログリセリン アスピリン 問題6 58歳の男性．夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された. 現病歴：4年前に狭心症と診断され，アスピリンと硝酸薬とを服薬していたが， 半年前から中断していた。 ３ヶ月前から駅の階段を昇るとき軽度の胸痛を感じていた． ２日前冷汗を伴う前胸部絞捉感が数時間持続し，自宅での安静で軽快した． しかし，昨夜就寝後呼吸困難のため覚醒した．横になると呼吸困難が再発するので眠れず，午前３時に来院した. 既往歴：8年前に糖尿病を指摘された． 意識は清明．身長169cm,体重75kg.呼吸数28/分．脈拍104/分，整．血圧102/88mmHg. 頸静脈の怒張を認めるが，心雑音はない．両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する． 右肋骨弓下に圧痛を認める．両側下腿に浮腫を認める｡ 検査所見：尿所見：蛋白１十，糖２十.血液所見：赤血球430万, Hb 14.2g/dl, Ht42%,白血球9,500,血小板30万． 血清生化学所見：血糖150mg/dl, HbA1c8.8% (基準4.3～5.8),総蛋白7.0g/dl,尿素窒素26mg/dl､ クレアチニン1.2mg/dl,総コレステロール224tng/dl,トリグリセライド190mg/dl,総ビリルビン0.8mg/dl, AST 60単位, ALT 34単位, LDH 620単位（基準176～353), CK 960単位(基準10～40)､ Na 148mEq/l, K 4.6mEq/l, Cl 103mEq/l. 経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96％(酸素3 l/分投与下）． 入院時の胸部Ｘ線写真（Ａ）と心電図（Ｂ）とを次に示す． Ａの内容：著明な心拡大と両肺門を中心として末梢に広がるbutterfly shadowを認める。 Ｂの内容：洞調律。V1でP波は左房負荷。Ⅰ、aVL、V1～V3に異常Ｑ波、 V4～V6のR波が減高、Ⅰ、aVL、V2～V6に陰性T波（異常Ｑ波とあわせて考えると冠性T波）、 V1～V4にST上昇が認められる。 （発症数日程度の左前下行枝領域の急性前壁梗塞または心室瘤を伴う陳旧性心筋梗塞の所見） この患者にまず必要な治療薬はどれか. a 血糖降下薬 b フロセミド c リドカイン d カルシウム拮抗薬 e ノルエピネフリン +... 解答 b(正答率：97.0％) 解説 解説のポイントによると 発症後数日経過した急性心筋梗塞で、初期の治療を受けなかったために心不全を発症してしまったケース。 血圧が保たれているうっ血性心不全例に対しては、静脈還流量の減少、後負荷軽減、左室拡張末期圧の低下、肺血管抵抗の低下などの血行動態の改善を速やかに図るため、硝酸薬（ニトログリセリン）の舌下、または口腔内噴霧をまず最初に行う。 フロセミドも肺うっ血の改善には非常に有効であるが、静脈路確保後に静注で投与しなければならず、効果発現までに多少の時間を要することが短所である。 a血糖降下薬：来院時の血糖は150mg/lであり、最優先で治療すべき事態ではない。 ○bフロセミド：頸静脈怒張、肺うっ血とそれによる呼吸困難がありうっ血性心不全のためループ利尿薬が適応となる。 ほかにニトログリセリンなど血管拡張薬も良い。 cリドカイン：心室性不整脈をきたしているわけではないので必要ない。 dカルシウム拮抗薬：高血圧の合併や冠攣縮が病態に関与している場合は投与することを考慮するが、本症例では血圧102/88と高くなく、適応にならない。 eノルエピネフリン：心原性ショックの場合には血圧を保つために組織循環を犠牲にしてでもやむなく、ノルエピネフリンを投与するが、カテコラミンは心筋酸素消費量の増加、促不整脈作用などを有するためなるべく使用しない。 問題7 急性心筋梗塞の診断で最も特異的なのはどれか？１つ選べ。 ①AST ②LDH ③心筋トロポニンT ④クレアチンキナーゼ ⑤コリンエステラーゼ 出典：100B29 +... 解答 3。（正答率：99.9％） 解説 心筋トロポニンTは主に心筋細胞内の筋原線維に含まれるもので、 心筋細胞傷害を起こす心筋梗塞の際には血中に流れ出し陽性となる。 簡単な試験紙で迅速に測定できるので、どこでも使われている。 問題8 大動脈瘤の原因 好発部位 特徴 大動脈瘤の形状 を述べよ。 +... 解答 ①動脈硬化 腹部大動脈 60～70歳代の男性 紡錘状 ②感染 上行大動脈 梅毒性・大動脈弁閉鎖不全症を伴うこと多い 嚢状 ③外傷 左鎖骨下動脈起始部の下行大動脈 仮性大動脈瘤が多い 嚢状 ④Marfan症候群 上行大動脈 大動脈弁輪拡張症(AAE)の形が多い AAE 問題9 Ⅲ音の聴取で正しいのはどれか？１つ選べ。 ①Ⅰ音の前後に注目する。 ②左側臥位で聴取しやすい。 ③聴診器は膜型を使用する。 ④下肢を挙上すると減弱する。 ⑤胸骨左縁第４肋間で最強となる。 +... 解答 2（正答率：58.4％） 解説 ①拡張早期の心室への流入血流による音であり、Ⅱ音のすぐ後に聴取される。 ②心室筋や房室弁が振動する音のため、心尖部で聴取され、胸壁に心尖部が 接しやすくなる左側臥位でさらに聴取しやすくなる。 ③音の調子は、短く弱い低調音である。聴診器の膜型部は低音をカットする フィルターの役目をしており、低調音を聴取しやすいベル型を使用する方が 良い。 ④下肢を挙上すると、静脈還流が増加し心房から心室への流入血流量も 増加し、音は強くなる。 ⑤胸骨左縁第４肋間では半月弁（大動脈弁、肺動脈弁）の閉鎖音（Ⅱ音）が 強く聴かれる。 Ⅲ音は心尖部で聴かれる。 Ⅲ音は拡張期早期に心房から心室へ血液が流入するときに発生する。 すなわち半月弁が閉じ（Ⅱ音）、房室弁が開いたところで発生するので、 Ⅱ音のすぐ後に聴かれる。 傘の開くときや、ヨットの帆が風を受けてぱっと開くときに聴かれるような音で、 低く短い音（ベル型が良い）である。聴取部位は心尖部が良い。 Ⅲ音のポイントは 左側臥位、ベル型、心尖部、Ⅱ音のすぐあと 問題10 チアノーゼを判定する部位で最も適切なのはどれか？１つ選べ。 ①眼瞼結膜 ②口唇 ③舌 ④手掌 ⑤足底 +... 解答 ②（正答率：９０％） 解説 ×①眼瞼結膜は貧血を見るのに適しているが、チアノーゼは出現しにくい。 ○②口唇は、口腔粘膜、四肢の爪などとともにチアノーゼの視診に適している。 ×③舌にチアノーゼが出現することもないことはないが、最も適切な部位ではない。 ×④手掌は貧血の視診に役立つことはあるが、チアノーゼの視診には適さない。 ×⑤足底も手掌と同様。 チアノーゼは、血中の還元Hbや異常Hbの増加により、皮膚・粘膜が暗紫赤色を呈する状態。 チアノーゼとなる還元Hb濃度は５ｇ/dl以上とされている。 生体の低酸素状態や末梢循環障害を示す生体反応の一つである。 貧血や大量失血患者では、ヘモグロビン量が少ないためチアノーゼが出現しにくく、 多血症ではチアノーゼが出現しやすい。 問題11 32歳の女性。2週以上続く37℃台の発熱を主訴に来院した。 3週前に抜歯を行った。 体温37.8℃。脈拍84/分，整，Ⅲ音と心尖部を最強点とする3/6度の全収縮期雑音とを聴取する。 血液所見：赤血球320万. Hb 9.8g/dl, Ht 32%,白血球9800,血小板20万。 血清生化学所見 AST 18単位, ALT 16単位, LDH 260単位（基準176～353), CK 35単位（基準10～40）。CRP 7.6mg/dl。心エコー検査で僧帽弁に疣贅を認める。 この疾患に特徴的でないのはどれか。 ①黄色腫 ②爪下線状出血斑 ③Osler結節 ④Roth斑 ⑤脾 腫 出典：100F-23 +... 解答 ①（正答率：９３％） 解説 ①抜歯3週間後の，発熱の持続（→感染性心内膜炎IEを疑う） 起因菌は口腔内常在菌の緑レン菌であることが多い。 ②Ⅲ音（左側臥位、ベル型、心尖部、Ⅱ音のすぐ後で聴取）が心尖部を最強点とする 3/6度の全収縮期雑音→典型的な僧帽弁閉鎖不全ＭＲの雑音であり，ＭＲによる房室血流の増大により， Ⅲ音を聴取するようになる ③赤血球320万, Hb 9.8g/dl一消耗性炎症疾患による低色素性貧血 ④CRP 7.6mg/dl→炎症性疾患，腫瘍性疾患などで組織の崩壊が起こると, CRPが上昇する。 ⑤僧帽弁に疵贅を認める。 もともとＭＲがあり，その激しい逆流性血流によって傷つきやすい心内膜に，抜歯後に に血中に入った常在菌がtrapされ，IEを生じるようになったものと考えられる。 診断：感染性心内膜炎 ×①黄色腫(xanthoma)は高コレステロール血症で，上眼瞼内側や内眼角上方に認められることが多い。 ○②IEに伴う塞栓症状の一つである。 ○③手指手掌に生じる有痛性の小結節であり，やはりIEによる塞栓症状の一つ。 無痛性のものはJaneway斑と呼ばれる。 ○④IEによって生じる眼底の出血斑であり，やはり塞栓症状の一つと考えられている。 出血性梗塞により、中心部が白く見えるのが特徴。 ○⑤重症の感染症であるIEでは，しばしば脾腫を伴う， IEの症状は， ①感染症状：（発熱，白血球増多, CRP上昇，脾腫，貧血）， ②心不全：（呼吸困難，肺うっ血、浮腫） ③塞栓症状：(Osier結節, Janeway斑，Roth斑，爪下線状出血斑） 問題12 42歳の男性。就寝中に出現する前胸部痛を主訴に来院した、日中には自覚症状はない。 安静時心電図に異常を認めないが、ホルダー心電図では、症状出現時に一致して ST上昇を認めた。 発作を誘発するのはどれか。2つ選べ。 ①酸 素 ②過 食 ③過換気 ④ａ受容体遮断薬 ⑤アセチルコリン +... 解答 ③⑤（正答率：１つが４３％、もう１つが８８％） 解説 就寝中の胸痛、日中に自覚症状無し→REM睡眠と関係があると言われる冠攣縮（spasm）による 異型狭心症または冠攣縮性狭心症（VSA vasospastic angina）を疑う。 ホルター心電図で、一過性のST上昇（異常Ｑ波はなし）→VSAに特徴的所見。 診断：異型狭心症または冠攣縮性狭心症（VSA vasospastic angina） ×①酸素投与は、発作中に行う治療の一つ。 ×②過食は、発作とは特には無関係。 ○③過換気はVSAを誘発することがある。 ×④ａ受容体遮断薬では誘発されない。β受容体遮断薬では相対的に血管攣縮性作用が優位となり VSAが誘発される可能性がある。 ○⑤アセチルコリンやエルゴノビンは、発作を誘発するための負荷試験にも用いられる。 VSAは、飲酒、コーヒー、寒冷によっても誘発されたり悪化したりする。 問題13 ６０歳の男性。１ヶ月前から始まった頭重感を主訴に来院した。 初診時と２週間後の血圧は それぞれ１５０/９０mmHg、１４０/９０mmHgである。 血圧はどれに分類されるか。 ①正常血圧 ②正常高値血圧 ③軽症高血圧 ④中等症高血圧 ⑤収縮期高血圧 +... 解答 ③（正答率：７５％） 解説 ×①正常血圧は、収縮期血圧＜１３０かつ拡張期血圧＜８５ ×②正常高値血圧は、収縮期血圧＝１３０～１３９ かつ拡張期血圧＝８５～８９ ○③軽症高血圧は、収縮期血圧＝１４０～１５９ または拡張期血圧＝９０～９９ ×④中等症高血圧は、収縮期血圧＝１６０～１７９ または拡張期血圧＝１００～１０９ ×⑤収縮期高血圧は、収縮期血圧≧１４０ かつ拡張期血圧＜９０ 問題14 ①と③を結ぶ線は胸骨右縁、②と④を結ぶ線は胸骨左縁、 ①と②を結ぶ線は第２肋間、③と④を結ぶ線は第４肋間、 ⑤は心尖部とする。 大動脈弁領域はどれか？ ……………①…………②……………………………………… ……………③…………④……………………………………… ………………………………………⑤………………………… 出典：１０４H20 +... 解答 ①（正答率：８２．１％） 解説 ○①大動脈弁：胸骨右縁第２肋間の位置にある。 ×②肺動脈弁：胸骨左縁第２肋間の位置にある。 ×③、④：第４肋間のこのあたりは三尖弁の位置。 ×⑤：僧帽弁：第５肋間鎖骨中線上（心尖部） ⑤僧帽弁部位で、左側臥位だとⅢ音を聴くことができる。 （小児～４０歳くらいまで健康人でも） 問題15 ＡとＧを結ぶ線は右鎖骨中線上、ＢとＨを結ぶ線は左鎖骨中線上、 ＡとＢを結ぶ線は肺尖部、ＣとＤを結ぶ線は肺の比較的上部、 ＥとＦを結ぶ線は肺の比較的下部、ＧとＨを結ぶ線は肺下部とする。 肺の聴診をするときに正しい順序はどれか？ ①ABCDEFGH ②ABDCEFHG ③ACEGBDFH ④ACEGHFDB ⑤HECABDFH ……………Ａ……………………Ｂ…………………………… ……………Ｃ……………………Ｄ…………………………… ……………Ｅ……………………Ｆ…………………………… ……………Ｇ……………………Ｈ…………………………… +... 解答 ② 解説 ○②胸部では、この聴診の方法が移動も最小限であり、適切な聴診方法である。 問題16 Ⅳ音につき正しいのはどれか？２つ選べ。 ①正常な心臓では聴取されない。 ②Ⅰ音の直前に低調音を生じる。 ③心雑音である。 ④左側臥位で、心尖部で聞こえる。 ⑤心房細動でも聴くことができる。 出典：スレ7 45氏 +... 解答 ②④ 解説 ①Ⅳ音は高齢者やスポーツ選手では、正常な心臓であっても聴取されることがある。 ②Ⅳ音はⅠ音の直前に低調音で聴取するので正しい。 ③Ⅰ音、Ⅱ音、Ⅲ音、Ⅳ音は心音である。うちⅢ音、Ⅳ音は過剰心音と言われる。 ④Ⅲ音、Ⅳ音ともに左側臥位、心尖部、ベル型で聴取される心音である。 ⑤心房細動が起きると左房が強く収縮できず、Ⅳ音は消失する。 心房の収縮に伴って発生する前収縮期の過剰心音であり，一般には正常な心臓では聴取されないが、高齢者やスポーツ選手では聴取されることがある。 高血圧や肥大型心筋症，虚血性心疾患などによって心筋コンプライアンスが低下すると，拡張早期に左心室に流入する血液量が減る。 左心房は強く収縮して左室に流入する血液を増やすために、その衝撃で左心室壁が振動し（衝撃音）、Ⅰ音の直前に低調音を生じる。 左室の低い音のため、心尖部で聴診器のベル型で聴取できることが多い。 Ⅰ音，Ⅱ音に加えて Ⅳ音が聞こえるとギャロップリズムとなる。 Ⅲ音、Ⅳ音ともに左側臥位、心尖部でベル型で聞こえる低い音。←１０６回出題(低調音を選ぶ) Ⅲ音とⅣ音の違い 心拡大を起こすとまずⅢ音が、心肥大を起こすとまずⅣ音が発生する。 重症化に伴い、心拡大ではⅣ音、心肥大ではⅢ音も発生するようになる。 問題17 僧帽弁狭窄症の症候としてまれなのはどれか A喀血 B肝腫 C失神 D塞栓症 Eチアノーゼ 出典：スレ9 701氏 +... 解答 C 解説 失神はMS単独で起こる可能性が最も低いです 出題者コメント 難問です 問題18 電気的除細動の適応がないのはどれか． a asystole b atrial fibrillation c atrial flutter d ventricular fibrillation e pulseless ventricular tachycardia 出典：スレ18 448氏 +... 解答 a 解説 a asystole 心静止 b atrial fibrillation 心房細動 c atrial flutter 心房粗動 d ventricular fibrillation 心室細動 e pulseless ventricular tachycardia 無脈性心室頻拍 問題19 40歳女性。健診で血圧高値を指摘され、来院した。身長156cm、体重72kg、脈拍72整、血圧164/96mmHg、尿所見：蛋白２＋、糖（ー）、沈渣異常なし 問診で重要なのはどれか？ a.飲酒歴 b.妊娠出産歴 c.海外渡航歴 d.尿路感染の既往 e.アレルギーの既往 出典：スレ18 902氏 +... 解答 b 解説 a 高血圧のリスクファクターだが、肝機能などの異常は検診では指摘されておらず、飲酒が原因とは考えにくい b.妊娠高血圧症候群の既往がある女性は中高年になると高血圧になりやすい。 問題20 脈圧の上昇する疾患はどれか？ 全て選べ。 ①PDA ②AR ③甲状腺機能亢進症 ④頭蓋内圧亢進 ⑤動脈硬化症 出典：スレ19 970氏 +... 解答 ①②③④⑤ 解説 Cushing現象 脳血流の減少による脳酸素不足に対し、生体は増大した末梢血管抵抗に対応して、 全身血圧の上昇と脈圧の増大を示す。またこのとき徐脈、深大性呼吸がみられる。 この防御反応をCushing pressure response、 Cushing現象と呼び、 延髄の血管運動中枢vasomotor centerの反応と考えられている。 trias：①血圧上昇 ②徐脈 ③緩徐深呼吸 頭蓋内圧が亢進すると、延髄の血管運動中枢の反応で、最高血圧だけあげるから脈圧が増大する。 問題21 次のうち電気的除細動の適応でないものを３つ選びなさい a.PEA b.PSVT c.VT d.心静止 e.AF f.期外収縮 出典：スレ20 243氏 +... 解答 adf 解説 PSVTは薬物治療不応例には行います。 問題22 正しい位置関係はどれか a 大動脈弁は肺動脈弁の左前方にある b 上行大動脈は右肺動脈の後方にある c 右心室は左心室の右後方にある d 右心房は左心房の後方にある e 上大静脈は右肺動脈の前方にある 出典：96B-13 +... 解答 e 問題23 103D40 [臨床] 36歳の男性。息切れと疲労感とを主訴に来院した。2年前から労作時の息切れを自覚していた。意識は清明。 脈拍84/分、整。血圧112/72 mmHg。胸部聴診でⅢ音を聴取するが、心雑音は聴取しない。 呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。 胸部エックス線写真での心胸郭比66％。心エコー図（別冊No.16）を別に示す。 (心エコー：LVDｄ≒60mm(正常＜55mm)、左室径は収縮期、拡張期とも殆ど変化なし。右室、左房とも拡張) この患者の予後を改善するのはどれか。2つ選べ。(正答率85.9％、MLECでの正答率：57.14%） a.強心薬 b.α遮断薬 c.β遮断薬 d.カルシウム拮抗薬 e.アンジオテンシン変換酵素阻害薬 出典： +... 解答 正解：ce 解説 （拡張型心筋症はβ遮断薬とアンジオテンシン変換酵素阻害薬） 拡張型心筋症に関してはコクシマンが言うように 106回でもまた出題される可能性が極めて高いでしょうね というのも臨床的に重要な疾患だからです 原因自体は不明であるものの薬物治療により 5年生存率すなわち予後は劇的に改善しました だから薬物治療については必ず聞いてきます ① アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE-阻害薬 ) レニベース⇒を初期量から開始し，効果がなければ漸次増量する． なお，血圧の低下・頭痛などに注意が必要である． ②β遮断薬（βブロッカー） 慢性心不全の症状・心機能・予後改善にβ遮断薬が有用であることが認められている．その効果発現には3～6か月を要し，長期投与が原則である． ただし，徐脈・低血圧の場合は禁忌である．通常はアーチスト⇒の使用頻度が高く，気管支喘息患者にはセロケン⇒を用いる． β遮断薬治療は拡張型心筋症の治療法として確立し，虚血性心不全患者へと適応が広がってきた． 交感神経の過剰刺激とレニン・アルドステロン系の活性化を同時に抑制する． 本邦でもMUCHA試験により約70％の心事故回避率が認められている． 少量から漸増し徐々に至適用量にもっていくことがコツである．駆出率の改善は用量依存性に達成される． （β遮断薬： 左室流出路狭窄の軽減，心筋酸素消費量の減少， 頻脈の抑制などにより自覚症状の改善に有効で，HOCM（肥大型心筋症）では第1選択薬である． 心室頻拍抑制効果も有する．気管支喘息患者には禁忌である） ③利尿薬 ラシックス⇒およびアルダクトンA⇒を併用する． （CA拮抗薬は、DCMの予後自体を改善せず、心不全を悪化させることもあるので使用しない） 職場や住民検診による調査では，肥大型心筋症の有病率は37～170人，拡張型心筋症は1～15人と報告されている． 海外での調査では有病者を対象としたものが多いが， 肥大型心筋症は人口10万人あたり13～1,100人，拡張型心筋症は37～183人と報告されている． 問題24 閉塞性肥大型心筋症(HOCM)の治療で適切な物2つ選べ a，利尿薬 b，硝酸薬 c，β遮断薬 d，アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬 e，ベラパミル 出典： +... 解答 正解：ce 解説 HOCM（閉塞性肥大型心筋症） DCM（拡張型心筋症） ……………………………………………………………………………………………………………………… 薬剤 β遮断薬とベラパミル(ﾜｿﾗﾝ) β遮断薬とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬 過剰心音 まずⅣ音 まずⅢ音 質問があったので簡単に説明しますね HOCMやASでは心臓の拡張期に血液が多く入って欲しいんです βブロッカーは心拍数を減らして拡張期に入る血液を増やせます ACEなどは前負荷を減らすお薬に相当します。心腔の大きさが減る、わけですよ。 この場合は症状が悪化しちゃいます ゴロ合わせとかでACE禁忌にAS HOCM出るはずなので問題出しました ACEは他にも心タンポや妊娠，高K，高Cr，両側腎動脈閉塞などが禁忌です ACE禁忌にAS （ACEはHOCMではあまり使用しない？？） 問題25 拡張型心筋症(DCM)の治療で適切な物を選べ a 硝酸薬 b α遮断薬 c β遮断薬 d カルシウム拮抗薬 e アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬 出典： +... 解答 正解：ce 解説 HOCM（閉塞性肥大型心筋症） DCM（拡張型心筋症） ……………………………………………………………………………………………………………………… 薬剤 β遮断薬とベラパミル(ﾜｿﾗﾝ) β遮断薬とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬 過剰心音 まずⅣ音 まずⅢ音 拡張型心筋症には、少量のβ遮断薬とACE阻害薬かな。 なぜかARBよりもACE阻害薬の方に軍配が上がる。 まあ、疲れ切った馬は、休ませた方が長持ちするってことだな。 鞭を使って走らせても、息切れして倒れて死ぬって感じ。 サンクス。 ACEで疲れ切った馬を休ませるのか。 分かりやすいね。 閉塞性肥大型心筋症HOCM 肥大型心筋症の中で左室流出路狭窄を認めるもの。 治療は陰性変力作用のあるβ遮断薬や， 流出路狭窄を軽減する目的でカルシウム拮抗薬が用いられる。 問題26 心不全に関して長期予後を改善するエビデンスがあるものを２つ選べ １ ループ利尿薬 ２ サイアザイド系利尿薬 ３ カリウム保持性利尿薬 ４ βブロッカー ５ ジギタリス +... 解答 正解：３４ 解説 心不全投薬ガイドラインより ジギタリス：1995年ジギタリスの大規模臨床試験の結果が発表され， 洞調律の心不全患者の心不全による入院は減らすが，不整脈死が増加し， 長期生命予後は改善しないことが明らかとなっており， 頻脈を伴う心房細動以外は有効性は期待できない． カルシウム拮抗薬（ジルチアゼム，ベラパミル）は心不全の長期予後を悪化することが報告されている。 カリウム保持性利尿薬：NYHAⅢ度以上の重症心不全患者を対象とした大規模臨床試験（RALE）では， カリウム保持性利尿薬（スピロノラクトン）の併用が，全死亡， 心不全死亡，突然死を減少することが明らかにされた。 β遮断薬はCIBIS，MDC試験などの大規模臨床試験により，その有効性が明らかとなった． 症状のある心不全患者のすべてに，ACE阻害薬を用いたうえでβ遮断薬を追加すべきであることが勧められている． 問題27 I10 恒久的心臓ペースメーカー植え込み術の適応となるのはどれか．2つ選べ． a 完全右脚ブロック b Wenckebach型2度房室ブロック c 急性下壁心筋梗塞に伴う完全房室ブロック d MobitzⅡ型2度房室ブロック e めまいを伴う洞不全症候群 +... 解答 正解：de 解説 ×a 右脚ブロックだけで問題になる事は殆どない ×b ウェンケバッハはそれほど重症でない ×c 梗塞に伴うブロックは大抵一過性 ○de 恒久的心臓ペースメーカー植え込み術の適応となる。 問題28 D9 降圧薬の選択で禁忌はどれか． a 妊娠中の高血圧へのACE阻害薬 b 心不全を合併した高血圧への降圧利尿薬 c 脂質代謝異常に合併した高血圧へのα遮断薬 d 腎障害を合併した高血圧へのカルシウム拮抗薬 e 糖尿病を合併した高血圧へのアンジオテンシン受容体拮抗薬 +... 解答 正解：a 解説 ×a 妊婦にACE、ARBは禁忌 ○bはベストはβ遮断もしくはACEだけど利尿もイイんじゃねくらいの認識 ○cは聞いたことがない(知らないだけかも)、多分大丈夫 ○dはベストはACE、ARBでカルシウム拮抗薬もまあおｋ ○e良い適応だった気がする… 問題29 B108 IABPで誤っているのはどれか．１つ選べ。 ＜大動脈内バルーンパンピング法Intraaortic Balloon Pumping（IABP）＞ a 心拍出量の増加 b 冠血流量の増加 c 収縮期血圧の上昇 d 拡張期血圧の上昇 e 左心室後負荷の減少 +... 解答 正解：c 解説 ×c 収縮期血圧は低下させる。 IABPは薬物療法に抵抗性の心原性ショックや重症心不全に対して比較的容易に施行できる経皮的補助循環法である． 容量25－40ccのバルーン付きカテーテルを大腿動脈から下行大動脈に経皮的に挿入し， 接続したポンプにより駆動させる． バルーンはヘリウムガスにより拡張期に膨張し，収縮期に弛緩する． これにより拡張期血圧は上昇し，冠動脈血流の増加が起こり（diastolic augmentation）， 収縮期には血圧を低下させ心臓の後負荷を軽減させ（systolic unloading）心筋酸素量の減少，心拍出量の増加がもたらされる． Ａ．適応 一般的に薬物抵抗性の重症心原性ショックや心臓術後が適応である．血行動態上の開始基準は収縮期血圧90mmHg以下，肺動脈楔入圧20mmHg以上， 心係数2.0L/分/m2 以下，尿量20mL/時/m2以下であり，いわゆる低拍出量状態のときに用いる． 1999年AHA/ACCの報告では急性心筋梗塞症例を対象としており， 経皮的冠動脈形成術やバイパス手術までのつなぎ役として重要な役割をはたしている． 近年，予防的使用として急性心筋梗塞のみならず重症の開心術が対象となり， IABP装置やバルーンの改善に伴う危険性が低下していることが普及した一因になっている． また，難治性心室性不整脈でも有効であることが多い． Ｂ．禁忌 大動脈弁閉鎖不全，解離性大動脈瘤，下行大動脈の高度動脈硬化病変． 問題30プロプラノロール使用中の人の意識障害、低血圧への投薬 78歳男性、呼吸困難と意識障害のため搬入された。3年前より慢性心不全の治療のためACE阻害薬とプロプラノロールを処方されている。 本日咽頭痛と発熱のため近医で抗菌薬と解熱薬を処方され、薬を内服後5分で呼吸困難を生じ、その後意識消失した。 呼吸数25/分 脈拍125回/分 血圧78/45mmHg。 直ちに投与すべき薬はどれか a,アトロピン b,エピネフリン c,イソプロテレノール d,グルカゴン e,コルチゾ－ル +... 解答 正解：d 解説 ○d：β遮断薬を長期投与されている患者は、アドレナリンのβ刺激作用に対する反応が 低下してる可能性があるので、グルカゴンが第一選択となる そろそろこんな引っ掛けが必修で出るかもだから、出たら感謝しろよな ニューキノロンと酸性NSAIDsを同時服用すると意識がぶっ飛ぶ可能性があるからな。 開業医で知らない奴は、ボルタレンとかロキソニンと一緒にクラビットを出すんだろう。 ◎高血圧でβブロッカー（まれにαブロッカーやACE阻害薬でも）を服用している患者ではエピネフリンが効かないことがあるので、 グルカゴン1～5mgが効果があり使用される（交感神経を介さず、cAMPを増やすことで効果が出る）。 ステロイドや抗ヒスタミン薬は4時間くらい効果がでるのにかかるので救急では使えないので注意が必要であるが、 遷延性や二峰性の後半の反応を予防するためにステロイドを用いることはある。 また、鯖を食べた場合にアナフィラキシーのような症状を示す場合もあるが、 鯖の場合はヒスタミンを含んでおり肥満細胞を介するものではないので、抗ヒスタミン薬やステロイドで充分である。 問題31 105E44 65歳の男性。１時間前からの胸内苦悶を主訴に来院。10年前から脂質異常症を指摘され服薬治療中。 意識清明。呼吸数２０/分。脈拍６０/分。血圧108/72mmHg。12誘導心電図でⅡ、Ⅲ、aVf誘導でST上昇を認めた。 直ちに緊急冠動脈造影を行ったところ、右冠動脈に９９％の狭窄を認めたため、 経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を施行した。 再潅流直後に脈拍が１２０/分に上昇しショック状態となり、意識レベルが低下した。 この患者に発生した可能性が高いのはどれか？(正答率：４０．９％) ①脳梗塞 ②乳頭筋断裂 ③心室中隔穿孔 ④肺血栓塞栓症 ⑤心タンポナーデ 出典106スレ10 864氏 +... 解答 正解：⑤ 解説 診断：急性心筋梗塞後の心タンポナーデ 105E44 難問だね。 問題なのは、下壁梗塞なので、乳糖筋断裂がたまたま発生したと、もしくはPCIでつっついて心タンポを起こしたとも考えられる。 講師陣の中でも割れたんですが、PCIの直後から、再灌流直後にと言ってますから、 そこから考えると心タンポで、心拍数が増えた、さらに脳血流が低下して意識が低下してきたと考えるのが妥当でしょう。 再潅流直後にショック状態になっていることから、PCIによる冠動脈損傷→心タンポナーデで良いでしょう。 問題32 89E8 65歳の男性．結腸癌による腸閉塞のため入院した．脈拍108/分､整．血圧96/70mmHg．下腿に浮腫を認める． 心尖部にLevine 4/6度の汎収縮期雑音と肺野に笛声音とを聴取する． 血清生化学所見：総蛋白5.5g/dl，アルブミン2.0g/dl，尿素窒素25mg/dl，クレアチニン1.4mg/dl．呼吸機能検査：％VC 85％，FEV1.0％72％． 術前準備として5％アルブミン400mlを1時間で静脈内に点滴投与したところ，急に息苦しさを訴え，起坐呼吸となった． 起坐呼吸の原因として最も考えられるのはどれか．（正答率 86.3%） ※ ちなみにＱＢに非収録問題 ［別紙 Doppler心エコー：左房-左室間にモザイク流］ a 肺塞栓 b 気管支喘息 c 急性右心不全 d 急性左心不全 e 急性腎不全 出典106スレ11 117氏、121氏、122氏、124氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 診断：僧帽弁閉鎖不全＋医原性の急性左心不全 起座呼吸＝左心不全でいいんじゃないの？ 「左房-左室間にモザイク流」と丁寧に書いてくれているし 急な輸液→左心不全(逆流UP)→肺うっ血→起座呼吸じゃないかな MRに輸液による急激な容量負荷が加わり左心不全をきたした症例 右心不全では起座呼吸を説明できません 問題33 ASD・Ebstein・corrected TGA これら3種の先天性心疾患に共通する症状とは何か？ 出典106スレ12 106氏、109氏 +... 解答･解説 不整脈 ASDはAf、IRBBB EbsteinはWPW correctedTGAはAVblock をそれぞれ合併する 問題34 101F24 疾患と心血管異常の組合せで誤っているのはどれか． a DiGeorge症候群 － Fallot四徴症 b Marfan症候群 － 僧帽弁逸脱症候群 c Osler病〈遺伝性出血性末梢血管拡張症〉 － 肺動静脈瘻 d Turner症候群 － 大動脈縮窄症 e 先天性風疹症候群 － 完全大血管転位症 出典106スレ13 461氏 +... 解答 正解：e 解説 ×e 先天性風疹症候群の心奇形は、動脈管開存症、末梢肺動脈狭窄、心房中隔欠損の頻度が高い 。 小児科 問題１ 参照 http //www35.atwiki.jp/105kokushi/pages/29.html ターナー症候群：性腺発育不全，翼状頸，外反肘，低身長を４主徴とする性染色体異常症候群。 ４主徴のほか，新生児期の手足のリンパ浮腫，被髪部低位，西洋鎧状の胸郭，黒子が特徴で，先天性心奇形・腎奇形がしばしば合併する。 ターナー症候群の心奇形は，大動脈縮窄症、肺動脈狭窄，心房中隔欠損，心室中隔肥大が特異的である。 問題35 急性大動脈解離の診断に通常用いられないものは？ a 左右上下肢の血圧測定 b 血中Dダイマー測定 c 経食道心エコー d 造影CT e 胸部MRI 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 正解：e 解説 ガイドラインによると、慢性期にはMRIは有用らしいですが緊急性の高い 急性期には推奨しないとありました MRはとるのに時間かかりそうだし‥ 解離腔に血流あるかフローボイドの有無で観察出来そうだが‥ うーむ 除外診断でＤダイマー使うって知らなかったから勉強になった ガイドラインを見て頂きたいのですが、フローチャートでは救急外来での診察で 採血でD-ダイマーを見ることが書かれています 問題36 脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血の危険因子とされているのはどれか？3つ a) 高血圧 b) 喫煙習慣 c) 糖尿病 d) 脂質異常症 e) 過度の飲酒 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 正解：abe 解説 脳卒中治療ガイドラインでは、クモ膜下出血の危険因子として、脳動脈瘤、脳動静脈奇形、喫煙習慣 高血圧、一週間に150g以上の飲酒があげられています ちなみに、肥満度とクモ膜下出血の発症は逆相関していて、痩せた高血圧の人、 痩せた喫煙者ではリスクが上がったという報告もあるそうです 問題37 適切な問診が診断に不可欠なものは？一つ a 気胸 b 肺塞栓症 c 労作性狭心症 d 急性心筋梗塞 e 大動脈解離 出典106スレ16 ？？氏 +... 解答 正解：ｃ 解説 労作性狭心症は問診だけで9割がた診断はつく 一応の解説ですが、C以外はエコーとかX線とか検査が必要ですね 狭心症という診断は患者の訴える症状に与えられた名称なので、問診が不可欠なわけです 問題38 97H21 Fallot四徴症の手術で正しいのはどれか．2つ選べ． a 肺動脈絞扼術 b 心室中隔欠損孔閉鎖術 c 右室流出路再建術 d Jatene手術 e Fontan手術 出典106スレ16 ？？氏 +... 解答 正解：bc 解説 Fallot四徴症（ファロー四徴症）：心室中隔欠損、右室肥大、肺動脈狭窄、大動脈騎乗の４つ 肺血流量増加目的に、Blacock-TaussigシャントやCentralシャントなどの姑息的手術が行われる場合もある。 根治手術は３歳前後に行われ、心室中隔欠損孔閉鎖と肺動脈の拡大あるいは右室流出路形成術が行われる。 通常チアノーゼ発作は６ヶ月以降、著明になるのは１歳前後である。 問題39 バージャー病と閉塞性動脈硬化症の違いって何？ 出典106スレ16 ？？氏 +... 解答 解説 バージャーが炎症で、ASOはその名の通り動脈硬化。だから高齢者に多い すごーく簡単に言うと バ⇒若年喫煙者の中小動静脈に生じる謎の血管炎 ASO⇒太い血管の動脈硬化 前者は血管炎 後者は動脈硬化 問題40 104B31体血管抵抗低下によって心筋虚血に陥る可能性が最も高いのはどれか。正答率30％ a MS b MR c AS d AR e 大動脈弁置換後 出典106スレ16 ？？氏 +... 解答 正解：c 解説 失神発作頻発するし 冠血流って拡張期に流れるのに、心臓は圧が高くて、大動脈は圧低かったら流れにくいじゃん 問題41 左室容量負荷をきたすのはどれか。（正答率７４％） a.動脈管開存 b.僧帽弁狭窄症 c.心房中隔欠損症 d.大動脈弁狭窄症 e.三尖弁閉鎖不全症 出典106スレ17 ？？氏 +... 解答 正解：a 解説 ×dを選んでしまった人は15％でした 左室容量負荷をきたす疾患は逆流病変とシャント疾患です 僧帽弁閉鎖不全症 大動脈弁閉鎖不全症 心室中隔欠損症 動脈管開存症 Valsalva洞動脈瘤破裂 心内膜床欠損症 この辺り ｂを選びそうになったお… マジ本番は気を付けないとな MRってなんで左室容量負荷？→左房と左室で行ったり来たり 問題42 術後とかで深部静脈血栓が疑われる時のまずする検査はエコー？血ガス？ 国試的には足痛がってたらエコーで 呼吸困難きたしてたら血ガスでいいかな？ 凝固系とかっていう選択肢もあった気するけど。 出典106スレ18 ？？氏 +... 解答 解説 問題を見てないから詳しくはわからんが、検査の意味を考えるといいよ 下肢エコー⇒下肢血栓検索 血ガス⇒呼吸困難によるpH･PaO2･PaCO2評価 D-dimer⇒診断のため(感度高い) 優先順位も自ずと決まるでしょ 必修で聞かれてたな 血ガス選んで間違えた記憶が 問題 出典： +... 解答 解説
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Progressive subcortical gliosis? 視床変性症? びまん性Lewy小体病・Lewy小体型痴呆? 家族性前頭側頭葉型パーキンソニズム-17? ▼ 視神経・網膜疾患 レーバー遺伝性視神経萎縮症? 網膜色素変性症? ▼ 錐体外路系疾患 錐体外路系疾患概要? ▼ パーキンソニズムを主とする疾患 Parkinson病 家族性パーキンソン病? 多系統萎縮症? 進行性核上性麻痺? 純粋無動症? 大脳皮質基底核変性症? 前頭側頭葉型痴呆パーキンソニズム-17? 進行性淡蒼球変性症? 本態性振戦? ▼ 不随意運動を主とする疾患 Huntington病? Chorea-acanthocytosis? 良性遺伝性舞踏病? 老人性舞踏病? 老人性舞踏病? Paroxysmal kinesigenic choreoathetosis? Paroxysmal dystonic choreathetosis? 捻転ジストニー? 痙性斜頚? Meige症候群? Hereditary progressive dystonia・Dopa responsive dystonia 瀬川病? 常染色体劣性若年性性パーキンソニズム? Lubag症候群? Gilles de la Tourette syndrome? ▼ 脊髄小脳変性症 ▼ 非遺伝性脊髄小脳変性症 オリーブ橋小脳萎縮症? 晩発性小脳皮質萎縮症? 二次性小脳皮質萎縮症? ▼ 遺伝性脊髄小脳変性症 SCA1? SCA2? SCA3 Machado-Joseph disease? SCA4? SCA5? SCA6? SCA7? SCA8? SCA10? SCA11? SCA12? SCA13? SCA14? SCA16? SCA17? 歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症? Fredreich失調症? Alb↓HL・ocular motor apraxiaを伴うFriedreich病型失調症? ビタミン欠乏を伴う失調症? 遺伝性周期性失調症? 家族性痙性対麻痺? 小児期の脊髄小脳変性症? ▼ 運動ニューロン疾患 筋萎縮性側索硬化症? 家族性筋萎縮性側索硬化症? 脊髄性進行性筋萎縮症? Kenedy-Alter-Sung症候群? 若年性一側上肢筋萎縮症? ▼ 脊椎疾患 先天性頚部脊柱管狭窄症? 環椎後頭変異・頭蓋底陥入症・環軸椎脱臼? 頚椎症? 頚椎椎間板ヘルニア? 頚椎後縦靱帯骨化症? 腰椎椎間板ヘルニア? 腰部脊柱管狭窄症? ▼ 末梢神経障害 ▼ 免疫性ニューロパチー Guillain-Barre症候群? Fikscher症候群? 慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー 多巣性運動ニューロパチー? 急性感覚性ニューロパチー? 急性自律神経・感覚性ニューロパチー? 自律神経ニューロパチー? ▼ 遺伝性ニューロパチー Charcot-Marie-Tooth病? 家族性アミロイドポリニューロパチー? 巨大軸索性ニューロパチー? ▼ 遺伝性疾患に伴うニューロパチー 急性ポルフィリン症? Bassen-Kornzweig症候群? Refsum病? Tangier病? Fabry病? 異染性白質ジストロフィー? 副腎白質ジストロフィー? Krabbe病? 遺伝性脊髄小脳変性症に伴う末梢神経障害? ▼ 血管炎性ニューロパチー ▼ 中毒性ニューロパチー 金属? 有機溶剤（nヘキサン）? 薬物? ▼ 感染性ニューロパチー Hansen病? HIV感染症? Lyme病? 帯状疱疹? ジフテリア ニューロパチー? ▼ 全身性疾患に伴うニューロパチー 糖尿病性ニューロパチー? 癌性ニューロパチー? パラプロテイン血症に伴うニューロパチー? アミロイドニューロパチー? 尿毒症性ニューロパチー? Critical illness polylneuropathy? 放射線neuropathy? 内分泌疾患に伴うニューロパチー? Sjogren症候群に伴う感覚失調性ニューロパチー? サルコイドニューロパチー? ▼ 栄養欠乏性ニューロパチー VitB1欠乏症（脚気）? VitB6欠乏症? VitB12欠乏症? VitE欠乏症? ▼ 紋扼性（圧迫性）ニューロパチー 手根管症候群? 肘管症候群? 橈骨神経麻痺? 腓骨神経麻痺? 異常感覚性大腿神経痛? ▼ その他のニューロパチー 特発性顔面神経麻痺（Bell麻痺）? 神経痛性筋萎縮症（Parsonage-Turner症候群）? ▼ 筋疾患 ▼ 炎症性筋疾患・神経筋接合部異常 ▼ 炎症性筋疾患 多発筋炎・皮膚筋炎? 封入体筋炎? 肉芽腫性筋炎? ウイルス性筋炎? 細菌性筋炎? 寄生虫性筋炎? ▼ 神経筋接合部の異常 重症筋無力症? Lambert-Eaton症候群? ボツリヌス中毒? ▼ その他の筋疾患 ▼ 進行性筋ジストロフィー Duchenne型筋ジストロフィー? Becker型筋ジストロフィー? 筋強直性ジストロフィー? 肢帯型筋ジストロフィー? 顔面肩甲上腕型ジストロフィー? 眼咽頭型筋ジストロフィー? Emery-Dreifuss型筋ジストロフィー? 遠位型ミオパチー? 先天性筋ジストロフィー? その他の進行性筋ジストロフィー・ミオパチー? ▼ 先天性ミオパチー ネリマンミオパチー? セントラルコア病? ミオチュブラーミオパチー? 先天性筋線維型不均等症? Minimal change myopathy? ▼ ミトコンドリア病 進行性外眼筋麻痺? Kearns-Sayre症候群? Pearson症候群? MELAS? MERRF? Leigh脳症? その他のミトコンドリア病? ▼ 周期性四肢麻痺 低カリウム性周期性四肢麻痺? 高カリウム性周期性四肢麻痺? ▼ 筋緊張症候群（先天性筋強直症） 先天性ミオトニー（Tomsen病・Becker型）? 先天性パラミオトニー? ▼ 代謝性筋疾患 糖原病? 脂質代謝異常症? ▼ 内科疾患に伴うミオパチー 甲状腺機能異常に伴うミオパチー? 副甲状腺機能異常に伴うミオパチー? 副腎機能障害に伴うミオパチー? その他の内科疾患に伴うミオパチー? ▼ ミオグロビン尿症 ▼ 悪性高熱症 ▼ 筋痙攣 全身こむら返り病（里吉病）? Neuromyotonia（Isaacs症候群）? [[Stiff-man症候群 Stiff-man症候群]]
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病気 / 動脈解離 / mRNAワクチンと血栓症・心筋炎・心不全などの循環器障害 + ﾆｭｰｽｻｰﾁ〔循環器系疾患〕 会津若松市、地域通貨「会津コイン」など都市OS活用で分野を超えた ... - ペイメントナビ（payment navi） 卵胞刺激ホルモン製剤に禁忌追加 - 日経メディカル CAD一次予防GL、約11年ぶり改訂 - m3.com 止血剤・組織封鎖剤の市場規模は2028年に110.6億米ドルに達する見込み～最新予測 - NEWSCAST 「明日を担う子どもたちに」小児疾患の治療法開発に導いた元上司の言葉 ... - Answers（アンサーズ） 愛犬にも「がんの血液検査」を、7歳前後を目安に（ダイヤモンド ... - Yahoo!ニュース 致死性遺伝性不整脈の患者由来iPS細胞モデル｜ニュース＆イベント ... - juntendo.ac.jp 夜型の人に知って欲しい！早起きをもっと楽にするための3つの ... - Yahoo!ニュース 細胞・遺伝子治療臨床試験市場規模は2028年に189.5億米ドルに達する見込み-最新予測 - NEWSCAST PM2.5曝露で脳梗塞予後が悪化｜脳・神経｜健康・公衆衛生_基礎 ... - Medical Tribune (会員登録) 春はメンタル不調が増加？ 心のバランスを保つ秘訣 - ウェザーニュース 冠動脈疾患の一次予防に関する診療ガイドライン、11年ぶりに改訂 ... - CareNet.com 春は黄砂の季節、週末にかけて飛来に注意 - 株式会社 気象サービス - 気象サービス 【新型コロナ詳報】千葉県内4人死亡、421人感染 クラスター新たに ... - Yahoo!ニュース 新型コロナ後遺症で「心血管疾患」リスク2倍以上に ワクチンで ... - Yahoo!ニュース 第31回健都循環器病セミナー Web配信｜トピックス - 国立循環器病研究センター 震災関連死を防ぐ「TKB」とは？ 避難環境は体調悪化にどう影響 - nhk.or.jp 18℃未満の室温で生活すると危険！？寒い部屋は死亡率が増加！！ - マイナビニュース 「5類化に向け未解決の問題」「過去の失敗」言及、西浦京大教授 - m3.com 人間の寿命を決定する、体の中の大事なものとは？（ダイヤモンド ... - Yahoo!ニュース 脳血管内科・木村俊介医師がAHAの2022年最優秀脳卒中研究者賞を ... - 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https://w.atwiki.jp/kumedisiketai/pages/869.html
Z 羊水塞栓症 備考 肺塞栓症
https://w.atwiki.jp/kumedisiketai/pages/122.html
12 主要疾患・外傷・症候群 約10％ A 基本的疾患・症候群 基本的疾患・症候群2 基本的疾患・症候群3 正常妊娠，妊娠悪阻 子宮外妊娠（異所性妊娠） 認知症 アルコール・薬物依存症 うつ病，双極性障害（躁うつ病） 統合失調症 不安障害（パニック障害，社会不安障害） 身体表現性障害（心気症，心身症），ストレス関連障害（外傷後ストレス障害（PTSD），急性ストレス障害） 睡眠障害 睡眠時無呼吸症候群 湿疹・皮膚炎，接触皮膚炎，アトピー性皮膚炎 蕁麻疹 ウイルス性発疹症（麻疹，風疹，水痘，ヘルペス） 結膜炎，角膜炎 白内障 緑内障 糖尿病・高血圧・動脈硬化による眼底変化 急性中耳炎 良性発作性頭位眩暈症 アレルギー性鼻炎 急性・慢性副鼻腔炎 上気道炎，扁桃炎，急性気管支炎，急性細気管支炎 気管支喘息（小児喘息を含む） 肺炎，胸膜炎 慢性閉塞性肺疾患（COPD） 肺結核 慢性呼吸不全 肺癌 自然気胸，緊張性気胸 気道閉塞 急性呼吸不全，急性呼吸促（窮）迫症候群（ARDS） 肺循環障害（肺梗塞，肺塞栓症） 肺水腫，うっ血性心不全 過換気症候群 不整脈 先天性心疾患 弁膜症（僧帽弁膜症，大動脈弁膜症） 急性心筋梗塞，急性冠症候群，狭心症 心筋症 高血圧症 動脈硬化症 急性大動脈解離，大動脈瘤破裂 閉塞性動脈疾患 深部静脈血栓症，下肢静脈瘤 胃食道逆流症（逆流性食道炎（GERD）） 胃・食道静脈瘤 食道癌 胃潰瘍，十二指腸潰瘍（消化性潰瘍） 食道癌 急性胃腸炎 便秘症 乳児下痢症 急性虫垂炎 炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎，Crohn病） 機能性消化管障害（機能性ディスペプシア，過敏性腸症候群） 大腸癌 痔瘻，痔核 急性・慢性肝炎，脂肪肝 肝硬変，肝不全，肝性脳症 肝癌 胆石症，胆嚢炎，胆管炎 急性・慢性膵炎 膵癌 鼠径ヘルニア 腸閉塞 腸重積症 汎発性腹膜炎 鉄欠乏性貧血，二次性貧血 急性白血病 出血傾向，播種性血管内凝固（DIC） 悪性リンパ腫 急性・慢性糸球体腎炎症候群，ネフローゼ症候群 急性腎盂腎炎，尿路感染症 糖尿病性腎症 急性・慢性腎不全 腎癌，膀胱癌 尿路結石 前立腺肥大症，前立腺癌 子宮内膜症，月経困難症 卵巣癌 子宮筋腫 子宮頸癌，子宮体癌 更年期障害 緊張型頭痛頭痛，片頭痛 脳出血，くも膜下出血，頭蓋内血腫 脳梗塞 脳卒中後遺症 Parkinson病 髄膜炎，脳炎，脳症 熱性けいれん てんかん 脳性麻痺 変形性脊椎症，脊柱管狭窄症 椎間板ヘルニア 肩関節周囲炎 変形性関節症 関節リウマチ 骨折 頭部外傷，脊髄損傷 甲状腺機能亢進症・低下症 糖尿病，メタボリックシンドローム 脂質異常症（高脂血症） 高尿酸血症，痛風 骨粗鬆症 乳癌 アナフィラキシー 薬疹 敗血症 急性食中毒 皮膚潰瘍，褥瘡 熱中症，寒冷による障害
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11月8日、12日に RCT を読む勉強会をしました。 8日は、ほとんどの参加者がはじめての方ばかりなので、RCT を読みきるのが目標でした＾＾ チューターは解説しすぎてはいけないのですが、ついつい解説しがちになってしまいました。 終わった後で、『臨床試験を見るのも嫌だったのが、ましになった～』という 参加者のご意見がありました。 「英語、難しい臨床試験用語、統計」・・・論文を避けたい気持ちは、皆一緒ですね。 慣れられるまで、参加してくださるといいなぁ～。 12日は2回目以上の参加者が多く、グループワークらしい雰囲気が出てきました。 1人では片言のような解説でも、数珠繋ぎになって文殊の知恵に換わって、 ITT 解析の解説がちゃんとできあがっていて、素敵な雰囲気 ～☆ テーマに使った RCT は、CHARISMA study 。 先月の狭心症の講演会でも、CHARISMA study について、詳しく解説がありました。 講師の解説と読んだ後の印象がかなり違う・・・そんな声も聞かれました＾＾ 自分たちでちゃんと読んだからこそ、得られた印象 ～☆ Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. Bhatt DL et al for the CHARISMA investigators N Engl J Med. 2006; 354 1706-17. アテローム性血栓イベント高リスク患者において、心血管イベント抑制効果と安全性を clopidogrel＋aspirin の併用投与と aspirin 単独投与とで比較しています。 対象患者が、症候性と無症候性という異なる2つの患者集団が登録されています。 症候性患者は、血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、一過性脳虚血発作、症候性末梢動脈疾患、 または冠動脈血行再建術）の既往歴のある患者、無症候性患者は、複数のリスク因子を有する 血管イベントリスクのある患者。 論文のPECOは以下。 P 45歳以上15,603例。 次のうち1つに該当するもの：アテローム性血栓症のマルチプルリスクファクター*；冠動脈疾患； 脳血管疾患；症候性末梢動脈疾患。 * 糖尿病，糖尿病性腎症，足関節/上腕血圧比（ABI）＜0.9，非症候性頸動脈閉塞（≧70%）， 1つ以上の頸動脈プラークなど。 ※ 除外基準：長期経口抗血栓薬or cox2阻害薬以外のNSAIDsを服用例、担当医がclopidogrel適応 （ACS）と判断した例、施術後clopidogrel投与が必要な血行再建術予定例。 E aspirin 75-162mg ＋ clopidogrel 75mg C aspirin 75-162mg ＋ placebo O 1次エンドポイントは、初発のMI＋stroke＋CVD死（出血含む）、 2次エンドポイントは、1次エンドポイント＋不安定狭心症による入院＋一過性脳虚血発作＋血行再建術、 その他エンドポイントは、総死亡 or CVD 死、 安全性のエンドポイントは、重篤な出血例（GUSTO定義による致死性出血や頭蓋内出血もしくは 血行動態の悪化）、中等度出血例（重症を除く） 内的妥当性は、RCT、ITT解析、他施設、double-blind ・・・とりあえずOK。 脱落は、中止率が clopidogrel＋aspirin群20.4％、aspirin単独群 18.2％（p＜0.001）。 うち有害イベントによる中止例は4.8％ vs 4.9％。（P=0.67）。 抗血栓療法なので、脱落も中止もある程度は想定されますね。 sample size は計算されていますが、1次エンドポイントに有意差がないので、 不十分な可能性はあるものの、これ以上のsample size で有意差が出ても、 その意味は重要で無い可能性が高いと思われます。 Funding ・・・ Sanofi-Aventis and Bristol-Myers Squibb・・・データ集めとエントリー担当。 主な結果とその解釈は以下。 1次エンドポイントは、両投与群で同等。 （イベント発生率は、clopidogrel＋aspirin 群6.8％ vs aspirin 群7.3％、P＝0.22）。 中等度出血リスクが、clopidogrel＋aspirin 群では、有意に増加（2.1％対1.3％、P＜0.001）、 重度出血リスクも増加（1.7％対1.3％、P＝0.09） サブ解析で、症候性患者では、2剤併用抗血小板療法群において、 aspirin 群より1次エンドポイントが有意に減少した（6.9％対7.9％、P＝0.046）。 対照的に、無症候性患者では、2剤併用抗血小板療法群において、1次エンドポイントの有意ではない増加 （6.6％対5.5％、P＝0.20） と死亡率の上昇（5.4％対3.8％、P＝0.04）が認められた。 サブ解析の偶然の可能性と予期せぬ交絡因子を考慮して、慎重に解釈する必要があるのでしょうね。 ○ CHARISMA study では、無症候性患者の一次予防に使用される aspirin に、clopidogrelを 併用すべきでないことは示唆された。 ○ 一部の症候性患者において、長期間にわたる2剤併用抗血小板療法から効果が得られる可能性が示唆されたが、 症候性患者における、2剤併用抗血小板療法に関連する主要イベントの1.0％の絶対減少率が、 中等度の出血リスクの0.8％の増加より重要であるかどうかについても、ある程度考慮する必要がある。 時間がなかったのですが、適用についても考えてみました。 1．論文で検討された治療法・予防法・診断法の効果は大きいか？ → 既に心血管疾患を有する、または危険因子を有すると定義された心血管系の高リスクの人を対象とした CHARISMA study では、治療効果はそれほど顕著ではなかった。 2．副作用（害）は小さいか？ 平均28ヵ月間治療を行った1000例につき5件の心血管イベントが回避され、3件の大量出血が引き起こされると 予測された。 clopidogrel＋aspirin 群では、中等度の出血リスクが有意に増加し（2.1％対1.3％、P＜0.001）、 有意ではないが重度の出血リスクも増加した（1.7％対1.3％、P＝0.09）。 さらに、症候性患者における、2剤併用抗血小板療法に関連する1次イベントの1.0％の絶対減少率が、 中等度の出血リスクの0.8％の増加より重要であるかどうかについても、考慮する必要がありそう。 3．その論文で検討された治療法・予防法・診断法のコストは小さいか？ Clopidogrel 薬価 279.40 円 Baiaspirin 100mg 薬価 6.1円 CHARISMA study から、血管リスク因子を有する無症候性患者においては、2剤併用抗血小板療法は効果がなく、 使用すべきではないため、不必要に高価な Clopidogrel の aspirin への追加は避けるべきということでしょうか。 4．目の前の患者は論文の患者と似ているか？ CHARISMA study には、症候性と無症候性という異なる2つの患者集団が登録された。 症候性患者は、血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、一過性脳虚血発作、症候性末梢動脈疾患、 または冠動脈血行再建術）の既往歴のある患者、無症候性患者は、 複数のリスク因子を有する血管イベントリスクのある患者であった。 → よくある症例と考える。 5．論文で用いられているものと同じ治療法・予防法・診断法が可能か？ 添付文書状の効能は、以下。 『急性冠症候群、虚血性脳血管障害＜心原性脳塞栓症を除く＞後の再発抑制、非ST上昇心筋梗塞、不安定狭心症』 本試験での使用対象者は保険適応でない。 6．論文で検討されている outcomeｍ には、目の前の患者の信の outcome が含まれているか？ 含まれていると思われる。 この部分、薬剤師だけの勉強会では、判断が難しいですね。 7．他に知りたいことはないか？ 現状で使用中の aspirin は、心血管疾患の人に対する選択的予防薬としての抗血小板薬であるが、 心血管疾患に対して高リスクの人における抗血小板療法による予防は、それ自体としては満足のいくものではない。 （イベント発症率は CHARISMA study の aspirin 群で率3.1%/年） aspirin に抗血小板薬を追加することによって、心血管疾患の高リスクの人ならびに既に 心血管疾患確定されている人に対して、追加的利益が得られる可能性があるため行われた試験であるが、 CHARISMA study では、心血管イベントへのリスクの高い患者が対象であり、その対象者は漠然としており、 幅を広すげている？ 対象者をもう少し絞った情報がほしい。 → CURE studyも確認！ CURE studyに登録されていた患者は非ST上昇型急性冠症候。 clopidogrel＋aspirin 併用は、aspirin 併用と比較して 心血管イベントのリスクが低く（OR：0.87、95％CI0.81～0.94；P 0.01）、 また大量出血リスクが高かった（OR1.34、95％CI1.14～1.57；P 0.01）。 非ST上昇型急性冠症候群患者に限定したCURE study では、 平均9ヵ月間治療を行った患者1000例に対して23件のイベントが回避され、10件の大量出血が引き起こされると予測され、 治療利益の明らかなエビデンスがみられた。 既に心血管疾患を有する、または危険因子を有すると定義された心血管系の高リスクの人を対象としたCHARISMA study では、 治療効果はそれほど顕著ではなく、偶然の範疇であった。 平均28ヵ月間治療を行った1000例につき5件の心血管イベントが回避され、3件の大量出血が引き起こされると予測された。 （参考） 心血管疾患予防のためのクロピドグレルとアスピリン併用とアスピリン単独との比較(2007 issue 3, -) Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease. Citation：Keller TT, Squizzato A, Middeldorp S. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. CD005158. DOI 10.1002/14651858.CD005158.pub2. 心イベント発症を予防するためのクロピドグレルとアスピリン併用が推奨される対象患者について の今後の情報を注意深く見守りたいと思います。 ヾ(* - *)
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更新日時 2010-12-27 22 13 56 (Mon) スレ9 863氏がまとめて下さったものです。 臓器別に分けられており見やすいので、コピーさせていただきました。 スレ9 863氏のコメント 必修ガイドラインに含まれる疾患・症候群の分野別一覧を作ってみたので晒す。 「主要疾患・症候群」に加えて、初期救急のところからも疾患単位として独立したのは持ってきた。 もし興味があればどうぞ。 ～メジャー1～ 【消化管】 胃食道逆流症 胃食道静脈瘤 食道癌 胃十二指腸潰瘍 急性消化管出血 胃癌 急性胃腸炎 便秘症 急性虫垂炎 炎症性腸疾患 潰瘍性大腸炎・Crohn病 機能性消化管障害 機能性ディスペプシア・過敏性腸症候群 大腸癌 痔瘻・痔核 腸閉塞 汎発性腹膜炎 【肝胆膵】 急性肝炎 慢性肝炎 脂肪肝 肝硬変 肝不全 肝性脳症 肝癌 胆石症 胆嚢炎 胆管炎 急性膵炎 慢性膵炎 膵癌 【循環器】 肺水腫、うっ血性心不全 不整脈 先天性心疾患 弁膜症 僧帽弁、大動脈弁 虚血性心疾患 心筋症 高血圧症 動脈硬化症 急性大動脈解離、大動脈瘤破裂 閉塞性動脈疾患 深部静脈血栓症・下肢静脈瘤 【内分泌・代謝】 甲状腺機能亢進症・低下症 糖尿病 メタボリックシンドローム 脂質異常症 高尿酸血症・痛風 骨粗鬆症 【腎】 急性・慢性糸球体腎炎症候群 ネフローゼ症候群 糖尿病性腎症 急性腎不全 慢性腎不全 【膠原病・免疫】 関節リウマチ アナフィラキシー 【血液】 鉄欠乏性貧血 二次性貧血 急性白血病 悪性リンパ腫 出血傾向、DIC 【呼吸器・胸郭】 呼吸困難 喀血 急性気管支炎 気管支喘息 肺炎 胸膜炎 COPD 肺結核 慢性呼吸不全 肺癌 気胸 気道閉塞 睡眠時無呼吸症候群 過換気症候群 急性呼吸不全・ARDS 肺循環障害 肺梗塞、肺塞栓症 乳癌 【脳・神経】 Parkinson病 髄膜炎・脳炎・脳症 てんかん けいれん 重積状態含む 緊張型頭痛・片頭痛 脳出血 くも膜下出血 頭蓋内血腫 脳梗塞 脳卒中後遺症 頭部外傷・脊髄損傷 【その他】 外傷 ショック 失神・意識障害・麻痺 心肺停止 重症感染症 敗血症 誤飲・誤嚥 急性中毒 熱中症・寒冷による障害 創傷・熱傷 皮膚潰瘍・褥瘡 急性食中毒 大規模災害 ～小児産婦・マイナー～ 【小児科】 乳児下痢症 鼠径ヘルニア 腸重積症 急性細気管支炎 小児喘息 熱性けいれん 脳性麻痺 (再掲)てんかん (再掲)ウイルス性発疹症 麻疹・風疹・水痘・ヘルペス 【産婦人科】 正常妊娠 妊娠悪阻 子宮外妊娠 産科救急 流産・早産・正期産 子宮内膜症・月経困難症 卵巣癌 子宮筋腫 子宮頸癌 子宮体癌 更年期障害 【眼科】 眼の損傷 結膜炎・角膜炎 白内障 緑内障 糖尿病・高血圧・動脈硬化による眼底変化 【耳鼻科】 急性中耳炎 BPPV アレルギー性鼻炎 急性副鼻腔炎 慢性副鼻腔炎 上気道炎・扁桃炎 【整形外科】 変形性脊椎症・脊柱管狭窄症 椎間板ヘルニア 肩関節周囲炎 変形性関節症 骨折 【精神科】 認知症 アルコール・薬物依存症 うつ病、双極性障害 統合失調症 不安障害 パニック障害・社会不安障害 身体表現性障害 心気症・心身症 ストレス関連障害 PTSD・急性ストレス障害 睡眠障害 精神科救急 【皮膚科】 湿疹・皮膚炎 接触皮膚炎 アトピー性皮膚炎 蕁麻疹 薬疹 ウイルス性発疹症 麻疹・風疹・水痘・ヘルペス 【泌尿器科】 尿閉 激しい陰嚢内容痛 急性腎盂腎炎・尿路感染症 腎癌 膀胱癌 尿路結石 前立腺肥大症 前立腺癌
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J 脊柱管狭窄症